新闻医保飞检“倒查两年半”，剑指骨科、心内、血透、2022/7/23 9:09:45

2022-7-23 09:09| 发布者: msmkmm2012| 查看: 11| 评论: 0

摘要: 5月31日，医保局发布了《医保局财政部卫生健康委中医药局关于开展2022年度医疗保障基金飞行检查工作的通知》（下称《通知》），不仅正式宣告新一轮医保基金飞行检查工作正式开始，并且将检查时间范围框定自2022年1月 ...

5月31日，医保局发布了《医保局财政部卫生健康委中医药局关于开展2022年度医疗保障基金飞行检查工作的通知》（下称《通知》），不仅正式宣告新一轮医保基金飞行检查工作正式开始，并且将检查时间范围框定自2022年1月1日以来的医保基金使用情况。从现在往前追溯飞检，倒查两年半传递出十分强烈的监管信号。希望将来上海最大制药厂排名能够得到长足稳定的发展，为社会发展及人们的需求做好服务。https://www.yaozui.com/beijing-yiyao-gongsi

值得注意的是，此次飞检进一步升级智慧监管手段，以数据分析为基础，结合重点环节、医保结算数据、医院HIS系统数据等，开展全面分析。

新一轮医保飞检疑是有备而来。两周前，医保局公开宣布，各级医保部门共同推进的全国统一医保信息平台全面建成，医保信息化、标准化取得突破，一改传统医保监管靠舆论监督、靠信息举报，医保支付端的监管如今可以做到时反馈、风险防范、主动出击。

行业人士分析，采购线下药品、未按要求采购和使用组织集中采购重点产品等行为，已经得到了监管部门高度关注；围绕骨科、心内科、血透、肿瘤等问题相对集中的领域，串换项目、违反诊疗规范等行，将是接下来监管利剑所指之处。

01、重点科室重点环节药械不合理使用零容忍

集中带量采购改革取得明显成效，在增进民生福祉、推动医联动改革、促进医药行业健康发展等方面发挥了重要作用。办公厅日前印发《深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务》已经强调：激励合理先使用中选产品，加强医用耗材价格监测。

医保基金是人民群众的看病钱、救命钱，基金安全涉及广大人民群众的切身利益。筑牢合理用药意识，确保集中带量采购产品临床使用，守住医保基金安全，强化医保基金监管，一直得到医药监管的高度重视。

2022年5月31日医保局挂牌成立，严厉打击保一直是医保局重点工作之一。去年4月，打击欺诈保专项整治行动启动，医保局联合部、卫生健康委等部门，重拳出击、精准打击，紧密配合，协调联动，聚焦医保监管重点领域，不断提升监管行动的广度和深度。

据医保局数据通报，2022年至2022年10月共检查定点医药机构约234万家次，处理约100万家次，累计追回医保基金约506亿元。

按照比较新发布的《通知》工作部署，2022年医保飞检将重点关注：

对定点医疗机构血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）等领域纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用（包括本地接收跨省异地就医人员结算费用），医保经办机构服务协议履行及费用审核与结算支付，以及通过伪造医学相关资料、虚构医药服务项目等方式取医保基金行为进行检查。

不难看出，血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）等领域的医保基金使用情况，不合理使用药械、采购、未按要求采购和使用集采产品等高危行为，已经被医保局拉响合规警报。

事上，在此前的医保飞行检查和曝光案件中，骨科、心内科、血透、肿瘤等领域，由于潜在人群基数大，诊疗康复周期长、次数多，或医保报销比例和额度高等特点，加上医疗行为的复杂性和不确定性，行为极具隐蔽性，可以说是问题集中出现的重灾区：

2022年1月，互联督查信息显示，此前西安市民举报西安医学院直属第附属医院（原陕西省友谊医院）在血液透析检查中取医保基金，经查，该院在约两年半的时间内，在血液透析中多记诊疗、耗材项目，将门诊透析费用计入住院费用，涉及金额30221万元。

2022年3月，南京市医保局查，南京市浦口区中心医院两心内科医师存在不合理诊疗、不合理用药等使用医保基金行为，滥用门诊慢性病医保报销开具辅助用药，超量开药等使用医保基金40万元。

2022年8月，河南郑州六院骨科套标保事件引发广泛关注。当时郑州六院的保行为可简单概括为以次充好：在手术中，使用价格较低的医用耗材，替代同类价格较高的医用耗材，植入病人体内。这种行为不仅取了医保基金，还让患者花了冤枉钱，更可能造成医疗隐患。

2022年7月，深圳市医疗保障局根据举报线索，核查发现阿斯利康制药有限工作人员欺诈保，经查，篡改肿瘤患者基因检测结果取医保基金的诈团伙涉案人员高达17，并全部依法采取刑事强制措施。

上述情况显然得到了医保监管部门的高度重视。行业专家指出，大型公立医疗机构过度诊疗、分解住院、拆分重复收费等问题依然没有杜绝，基层医疗机构空挂床位、虚假治疗、超限超量用药等情况普遍存在，定点医疗机构与供应商之间内外勾结，不合理使用药械联合保的问题突出；这些问题将在新一轮飞行检查的大数据信息中所遁形。

按照《通知》组织施提出的要求，飞检组的工作人员构成不仅涵盖医保、财政、卫生部门的工作人员，还指出应有约7人的第方机构人员负责数据筛查分析等工作。据悉，第方机构人员多数为信息技术人员，以及部分医疗、医药、财务等专业人员，在数据的收集、处理、筛查、分析中起到了重要作用。

医保局相关负责人此前公开表示，医保部门将以零容忍的态度严肃查处保行为，对涉案定点医疗机构，按照相关法律法规，不仅要处以行政罚款，还要暂停直至解除医保服务协议；涉及犯罪或其他领域有关问题的，还要向司法、纪检监察、卫生健康等部门移送。

零容忍势必对应监管重拳。不难看出，新一轮医保飞行检查，绝不仅仅是做做面谈、翻翻病历、查查账本这么简单。

02、上到甲下到基层老虎苍蝇一起打

医保局接连针对医院医保管理漏洞、行为和欺诈保等突出问题展开飞行检查，目标十分明确：围绕重点医疗机构、重点科室、重点环节，在全国范围内严查不合理用药和医保基金使用情况。

长期以来，医药卫生监管围绕重点单位、重点科室，紧盯重点人群、关键岗位，医疗反腐整治行为的关键点聚焦在药械遴选、私自采购、开单提成、过度使用、先使用后入库、商业统方等行为，集中力量整治滥用、冒用、虚记、错记等不合理使用耗材行为和过度使用、定向使用、指征使用等不合理用药行为。

按照《通知》内容明确，医保飞检的范围包括全国范围内定点医疗机构、县区级医保经办机构，视情况可延伸检查相关机构和参保人。这意味着，检查范围不是仅包含民营医院、而是涵盖了全国各级医疗机构。

此外，针对定点医疗机构检查，《通知》提出：

包括基金使用内部管理情况，财务管理情况，病历相关资料管理情况，药品和医用耗材购销存管理情况，和分解住院、挂床住院、违反诊疗规范、收费（包括收取新冠病核酸和抗原检测费用）、串换项目、采购线下药品、未按要求采购和使用组织集采中选产品等行为。

违反诊疗规范串换项目采购未按要求使用等措辞，不可谓不严厉，这些行为也恰恰是医保监管过程中发现的各级医疗机构普遍问题。

今年4月，河南省人民发布《焦作市开展打击欺诈保专项整治行动》一文，称焦作市将对假病人、假病情、假票据等欺诈保行为进行严厉打击，聚焦串换药品、高值医用耗材等欺诈保高发领域，特别是对骨科高值医用耗材欺诈保行为。再一次表示对串换药品耗材不合理使用的高度重视。

前不久，医保局发布地关于大甲同济医院取医保基金支付2300余万元的情况通报，同样是存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题。

既要打老虎也要拍苍蝇，在严厉打击不合理用药、欺诈保的行为面前，没有任何机构能逍遥法外。

除了大城市的大型甲公立医院，县域基层医院存在医保行为同样一碗水端平。此前，医保局曝光的江西省九江市都昌县人民医院，就可以视作县域医院代表。据医院介绍，该院内科综合力和外科微创技能在全省县级医院中列前茅，精神病科在同级医院中处于全国前列，心血管介入治疗全省领先；由于问题，该医院已经受到了监管部门的处理。

几天前，医保局发布了2022年度医保基金飞行检查情况的公告，曝光医保基金使用六大类问题，使用医保基金超过5亿元，其中，与药品耗材不合理使用相关的涉案金额超过25亿元。

据悉，自2022年以来，医保局共组织130个飞行检查组，对268家定点医药机构、56家医保经办机构、40家商业保险进行检查，查出金额2772亿元。近几年的飞检工作中，已经明确感受到监管部门的重视。

强化源头治理，借助飞行检查加推进本地监管体制机制建设，全面提升医保基金管理水平，正是飞检工作的重要目标。此次医保局等四部门再发2022年度医疗保障基金飞行检查工作通知，将进一步针对曾经发现的区域性、普遍性或者长期性存在、比较突出的问题加强检查。

行业普遍认为，随着全面覆盖的监管不断深入，可以肯定的是，医保基金的使用将更加透明和规范，围绕医保支付改革方向，医药企业必须自我革命，抛弃侥幸心理，改变以费用拉动销售的传统带金模式，守好合法合规营销底线。

原文如下

医保局财政部卫生健康委中医药局关于开展2022年度医疗保障基金飞行检查工作的通知

医保函〔2022〕24号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医保局、财政厅（局）、卫生健康委、中医药局：

为深入贯彻落、关于加强医保基金监管工作的决策部署，严厉打击医保领域行为，切维护医保基金安全，保障公民健康权益，医保局、财政部、卫生健康委、中医药局决定在全国范围内组织开展2022年度医疗保障基金飞行检查，并制订了《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》，现印发给你们。请遵照方案认真做好人员选派、组织施、落整改等各项工作，扎有序完成检查任务。

医保局财政部

卫生健康委中医药局

2022年5月27日

2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案

为深入贯彻落、决策部署，根据《办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2022〕20号）要求，创新完善基金监管方式，巩固打击欺诈保高压态势，严守医保基金安全红线，现决定在全国范围内组织开展2022年度医疗保障基金飞行检查。

一工作目标

以新时代特色思想为指导，全面贯彻的十九大和十九届历次全会精神，坚持以人民健康为中心，聚焦重点、靶向发力，依法查处医保领域行为，切维护医保基金安全，保障公民医保合法权益，增进人民健康福祉。

二检查对象

全国范围内定点医疗机构、县区级医保经办机构，视情况可延伸检查相关机构和参保人。原则上既往接受过飞行检查的机构，不再作为此次检查对象。

检查时间范围为2022年1月1日以来。

检查内容

对定点医疗机构血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）等领域纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用（包括本地接收跨省异地就医人员结算费用），医保经办机构服务协议履行及费用审核与结算支付，以及通过伪造医学相关资料、虚构医药服务项目等方式取医保基金行为进行检查。

01、针对定点医疗机构检查

包括基金使用内部管理情况，财务管理情况，病历相关资料管理情况，药品和医用耗材购销存管理情况，和分解住院、挂床住院、违反诊疗规范、收费（包括收取新冠病核酸和抗原检测费用）、串换项目、采购线下药品、未按要求采购和使用组织集采中选产品等行为。

02、针对医保经办机构检查

包括异地就医备案及直接结算、门诊慢特病待遇认定、手工报销、与医疗机构费用审核和结算支付情况，基金收支两条线执行和会计核算情况，对参保人享受医疗保障待遇、定点医药机构协议履行等核查情况。

四人员组成

由医保局会同财政部、卫生健康委、中医药局等部门组成若干飞行检查组联合开展飞行检查，行组长负责制，每组人数控制在40人以内。

01、检查人员（约30人）

1组长（1人）。由参检省份医保局分管基金监管或稽核稽查工作的担任，全面负责飞行检查工作。

2副组长（约4人）。由参检省份医保局指定1熟悉基金监管或稽核稽查的处级担任，财政、卫生健康、中医药等部门也可各指定1处级共同担任副组长，协助组长开展飞行检查工作。

3专业人员（约25人）。参检省份医保局从本地行政、经办机构中抽调15左右业务骨干，财政、卫生健康、中医药等部门共抽调10左右医疗专家和工作人员，负责现场检查、调查取证、沟通反馈、线索移交等。

02、督察联络人员（约3人）

1督察员（1-2人）。由医保局和有关部门司处级担任，负责监督指导飞行检查组依法依规开展检查工作、研究决定飞行检查重大事项。

2联络员（1-2人）。由医保局机关人员担任，负责协调开展飞行检查工作。

03、第方机构人员（约7人）

由第方机构选派医疗、医药、财务、信息等专业人员，负责数据筛查分析等工作。

五组织施

通过抽签方式确定参检和被检省份，其中北京、天津、上海、重庆四个直辖市交叉配组。除此之外，医保局根据工作需要组队对有关机构开展专项飞行检查。每组检查时间控制在10天以内。视情况，邀请新闻媒体参与宣传报道。

01、工作准备

1确定被检地市。飞行检查组与被检省份医保局综合研究确定被检地市，也可根据举报问题线索、智能监控疑点数据等指定。

2制定施方案。由组长牵头制定，方案需明确检查内容、检查方式、人员分组、施步骤等。

3加强数据分析。结合检查重点，提前提取指定范围内医保结算数据、医院HIS系统数据等，开展前期筛查分析。

4开展动员培训。现场检查前，组织全体检查人员学习熟悉当地医保政策，并就执法程序、检查重点、职责分工、工作纪律等进行培训，确保检查标准化、规范化、精细化。

02、现场检查

1明确检查对象。根据基金支出规模随机抽取或结合有关问题线索直接确定1至2家定点医疗机构、1家医保经办机构作为检查对象，并在飞行检查启动会上公布。

2施现场检查。向被检机构宣读并送达现场检查通知书后，根据施方案开展现场检查。

3执行反馈移交。在充分听取并研判被检机构和被检地区医保局意见基础上，形成客观、公正的书面反馈意见。同时，完成数据的归集和清理，并将检查资料移交被检省份医保局进行后续核处理。

03、整改落

被检省份医保局在收到书面反馈意见和移交资料30个工作日内，将整改情况以书面形式上报医保局，并抓好后续处理、曝光等工作。医保局将飞行检查工作情况通报相关部门，视情况，公开查处结果。根据各省份整改情况或工作需要，医保局可适时组织力量开展回头看。

六工作要求

01、履职尽责，压主体责任

各级医保、财政、卫生健康、中医药等部门要自觉增强意识，强化使命担当，切履行监管职责，严格按照要求完成检查任务。被检省份相关部门要高度重视，认真做好迎检准备，同时压紧压整改责任，定准落细整改措施，着重强化源头治理，借助飞行检查加推进本地监管体制机制建设，全面提升医保基金管理水平。

02、协同高效，依法依规检查

各相关部门应加强协作配合，充分发挥多部门联合执法势，形成监管合力，做问题定性，推动飞行检查取得效。同时严格规范执法行为，对于检查中发现的问题，要查查透，并做到有理有据，确保问题事清楚、证据确凿。

03、严肃纪律，做好疫情防控

参检人员应认真贯彻落八项规定及其施细则精神，严格遵守执法、安全、保密、廉洁等各项规定。不得影响被检机构正常的工作秩序，严禁利用工作之便刁难被检对象，不得接受被检对象的财物、宴请等。飞行检查工作将根据疫情防控需要适时组织开展，并由各有关部门统一作出部署安排。参检人员应严格落疫情防控责任，遵守属地防控要求，如有不适症状及时就医，不得隐瞒病情。